MUR A.4/D.4 – Nomina e dichiarazione del collaudatore
ID SIS      

                Struttura tecnica competente in materia sismica
                   UNIONE DEI COMUNI DEL FRIGNANO

Al SUE/SUAP del Comune di      

Pratica sismica n°      , prot. Gen.      , in data      
Committente:       – L. R. Sig.       
Lavori di      
in Comune di                                                         Provincia di      
località                            via                                   n.     
foglio       mappale/i      
NOMINA DEL COLLAUDATORE STRUTTURALE
(ai sensi dell’art. 67 del D.P.R 380/2001 e art. 19, comma 2, della L.R. 19/2008 e s.m.i.)
Il/La sottoscritto/a COGNOME       NOME      
nella sua qualità di committente dell’intervento relativo ai lavori di cui all’oggetto
comunica
di avere nominato quale collaudatore strutturale per i lavori di cui sopra, il tecnico:
COGNOME       NOME       codice fiscale      
residente nel Comune di       C.A.P.       Località        indirizzo       n.      
telefono      /        fax      /        cell.      /     
posta elettronica certificata (PEC)      
iscritto  da oltre 10 anni /  da meno di 10 anni all’Albo       della Provincia di       al n.      
il quale dichiara
- 	di accettare senza riserve l’incarico conferitogli dal committente;
- 	di essere iscritto all’albo professionale da oltre 10 anni (); 
-	di non aver preso parte alla progettazione delle opere sopra richiamate;
-	di impegnarsi a non prendere parte alla direzione ed esecuzione dei lavori;
-	di non essere collegato professionalmente, in modo diretto o indiretto, al Costruttore;
-	che effettuerà il collaudo statico delle strutture entro 60 gg dalla fine dei lavori strutturali.
-	che provvederà a depositare copia autentica del certificato di collaudo alla Struttura tecnica competente per territorio e al S.U.E/S.U.A.P. del Comune in cui ricade l’opera stessa.
 Nei casi riconducibili all’art. 67, comma 4 del DPR 380/2001, si allegano alla presente la copia della richiesta della designazione della terna all’Ordine provinciale degli ingegneri o degli architetti e la copia della terna di nominativi fra i quali il collaudatore è stato scelto.
      li       		
ILCOMMITTENTE 
     ________________
(firma)	IL COLLAUDATORE STRUTTURALE 
     _________________
(timbro e firma)