Modello istanza di partecipazione
AVVISO INDAGINE DI MERCATO PER LA SELEZIONE DI  OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE  ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DEI LAVORI:
  “INTERVENTI DI COMPLETAMENTO OPERE AEROPORTO DI PAVULLO NEL FRIGNANO”
prot. n.  13346  del 02/10/2018 
Al Unione dei Comuni del Frignano 
Vai Giardini , 15
41026 PAVULLO NEL FRIGNANO

Il/La sottoscritto/a        ……………………………………………………….
nat     ….a      …………………………………………. Il.     …………………………. residente in       ……………………………………………………………
Via      …………………………………………………………..…….  n.        …..…
Codice Fiscale       …………………………………………………………………….
in qualità di       …………………………………………………………………….
 dell’Impresa      ……………………………………………..…………………….   
con sede in       ………………………………………… …………………………………………. 
Via      ………………………………………………………………………... _n.      ………… 
 C.F. n°.      ……………………………P.IVA n°.      …………………………..
Tel. n°.      ……………..  Fax n°.      …………………
 PEC:        ……………………………………………….., 

chiede 
di partecipare alla selezione specificata in oggetto   in qualità di:

(l’operatore economico  deve barrare l’ipotesi che lo interessa)

 (in caso di operatore economico  singolo)
 imprenditore individuale, anche artigiano / societa commerciale / societa cooperativa [lettera a) dell’art. 45, comma 1, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
  consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro; [lettera c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

(in caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici  o consorzi ordinari di operatori economici)
  Mandataria di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 di tipo orizzontale 

oppure
  mandante di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 di tipo orizzontale

(in caso di operatore economico associato ai sensi dell’art. 92, comma 5, D.P.R. 207/2010 )
  impresa associata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. 207/2010
 
ed a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA 
1)	di non trovarsi in nessuna delle circostanze di cui all’articolo 80 del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016 e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalle gare e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione
[ Nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti]: Il requisito deve essere posseduto da tutti i concorrenti facenti parte del raggruppamento;

2)	che l'impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza) di      ……………..……………… al n°      …………………………………, data di iscrizione         ………………………….………….forma giuridica       ……………….per l’attività di      …………………………….………………………………………………………………………………...         
[ Nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti]: Il requisito deve essere posseduto da tutti i concorrenti facenti parte del raggruppamento;

3)	di essere in possesso di attestazione di qualificazione di cui all’art. 84, del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA),regolarmente autorizzata ai sensi degli articoli 64 e ss. del D.P.R. 207/2010, che documenti il possesso della qualificazione OG3, della quale si forniscono  i relativi dati identificativi:
identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione :      ................................................................................................................ 
•	data di rilascio dell’attestazione di qualificazione originaria      ..................................... 
•	data di scadenza validità triennale      ..................................... 
•	data di rilascio dell’attestazione in corso      ..................................... 
•	data di effettuazione verifica triennale      ..................................... 
•	data di scadenza validità quinquennale      ..................................... 
•	categorie di qualificazione e relative classifiche di importo: 
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................
•	     ....................................................................................
•	direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, nonché residenza di tutti i direttori tecnici:
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................

4)	di aver realizzato  nell’ultimo triennio 2015-2016-2017  almeno un lavoro inerente il rifacimento o la manutenzione straordinaria di piste aeroportuali per un importo non inferiore ad € 500.000,00 iva esclusa per singolo lavoro, del quale si forniscono le essenziali indicazioni identificative del lavoro eseguito;
 [ Nel caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici ]: Il requisito deve  essere posseduto dalla  mandataria  o dalla mandante indifferentemente.

 Nel caso di Operatore economico  singolo: 

Nominativo del committente	Oggetto del lavoro con denominazione dell’ edifico e indirizzo	Importo dei lavori di miglioramento/adeguamento sismico al netto di IVA	Periodo di esecuzione dei lavori	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     

 Nel caso di R.T.I.: 

 Operatore economico  mandatario:      ________________________________________

Nominativo del committente	Oggetto del lavoro con denominazione dell’ edifico e indirizzo	Importo dei lavori di miglioramento/adeguamento sismico al netto di IVA	Periodo di esecuzione dei lavori	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     

 Operatore economico  mandante:      ________________________________________

Nominativo del committente	Oggetto del lavoro con denominazione dell’ edifico e indirizzo	Importo dei lavori di miglioramento/adeguamento sismico al netto di IVA	Periodo di esecuzione dei lavori	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     

IN CASO DI AVVALIMENTO:
 5.1) che  intende soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti tecnico – organizzativi , ovvero di attestazione della certificazione SOA per la categoria OG3 avvalendosi,  ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016  “Avvalimento” dei requisiti di un altro soggetto come di seguito indicato:

Soggetto Ausiliario:       _______________________________________________

Requisito fornito:      _______________________________________________

ED A TAL FINE ALLEGA:
	
	 dichiarazione dell’impresa ausiliaria, resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, da cui risulti che detta impresa ausiliaria:
- possiede i requisiti generali di cui all'articolo 80 del D.Lgs. N. 50/2016, nonché i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento;
- si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'affidamento le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
- non partecipa alla gara in proprio o associata;
	
	  fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del dichiarante dell’impresa ausiliaria.

6) di essere a conoscenza che i requisiti generali e speciali, di cui alla presente dichiarazione, dovranno essere nuovamente dichiarati dall’interessato ed accertati dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento;

7) di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

Luogo a  data      ………………………..

IL DICHIARANTE
     …………………………….

(timbro e firma)

La presente dichiarazione, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido del sottoscrittore, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P:R. n. 445/2000 deve essere compilata in ogni parte, barrando le ipotesi che interessano e completando i dati mancanti richiesti, deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante del concorrente. 
L’interessato ha diritto di ottenere dal Responsabile la cancellazione (diritto all'oblio), la limitazione, l'aggiornamento, la rettificazione, la portabilità, l'opposizione al trattamento dei dati personali che lo riguardano, nonché in generale può esercitare tutti i diritti previsti dagli artt. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 del GDPR inviando una mail a ggalbucci@unionefrignano.mo.it