Modello istanza di partecipazione
AVVISO INDAGINE DI MERCATO PER LA SELEZIONE DI  OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE  ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DEI LAVORI:
  “PRIMI INTERVENTI DI CONSOLIDAMENTO DELLA SEDE DELLA UNIONE DEI COMUNI DEL FRIGNANO SEDE DI COM DI PROTEZIONE CIVILE”
prot. n.  1999  del 28/02/2017 
Al Unione dei Comuni del Frignano 
Vai Giardini , 15
41026 PAVULLO NEL FRIGNANO

Il/La sottoscritto/a        ……………………………………………………….
nat     ….a      …………………………………………. Il.     …………………………. residente in       ……………………………………………………………
Via      …………………………………………………………..…….  n.        …..…
Codice Fiscale       …………………………………………………………………….
in qualità di       …………………………………………………………………….
 dell’Impresa      ……………………………………………..…………………….   
con sede in       ………………………………………… …………………………………………. 
Via      ………………………………………………………………………... _n.      ………… 
 C.F. n°.      ……………………………P.IVA n°.      …………………………..
Tel. n°.      ……………..  Fax n°.      …………………
 PEC:        ……………………………………………….., 

chiede 
di partecipare alla selezione specificata in oggetto   in qualità di:

(l’operatore economico  deve barrare l’ipotesi che lo interessa)

 (in caso di operatore economico  singolo)
 imprenditore individuale, anche artigiano / societa commerciale / societa cooperativa [lettera a) dell’art. 45, comma 1, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
  consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro; [lettera c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

(in caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici  o consorzi ordinari di operatori economici)
  Mandataria di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 di tipo verticale

oppure
  mandante di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 di tipo verticale

(in caso di operatore economico associato ai sensi dell’art. 92, comma 5, D.P.R. 207/2010 )
  impresa associata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. 207/2010
 
ed a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA 
1)	che l'impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza) di      ……………..……………… al n°      …………………………………, data di iscrizione         ………………………….………….forma giuridica       ……………….per l’attività di      …………………………….………………………………………………………………………………...         
2)	di non trovarsi in nessuna delle circostanze di cui all’articolo 80 del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016 e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalle gare e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione

3)	di essere in possesso di attestazione di qualificazione di cui all’art. 84, del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA),regolarmente autorizzata ai sensi degli articoli 64 e ss. del D.P.R. 207/2010, che documenti il possesso della qualificazione OG1, della quale si forniscono  i relativi dati identificativi:
identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione :      ................................................................................................................ 
•	data di rilascio dell’attestazione di qualificazione originaria      ..................................... 
•	data di scadenza validità triennale      ..................................... 
•	data di rilascio dell’attestazione in corso      ..................................... 
•	data di effettuazione verifica triennale      ..................................... 
•	data di scadenza validità quinquennale      ..................................... 
•	categorie di qualificazione e relative classifiche di importo: 
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................
•	     ....................................................................................
•	direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, nonché residenza di tutti i direttori tecnici:
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................

4)	di aver realizzato  nel triennio 2014-2015-2016  almeno 2 lavori di Miglioramento/Adeguamento sismico su edifici esistenti per un importo complessivo non inferiore ad € 150.000,00 (IVA esclusa) dei quali si forniscono le essenziali indicazioni identificative del lavoro eseguito  :
 Nel caso di Operatore economico  singolo: 

Nominativo del committente	Oggetto del lavoro con denominazione dell’ edifico e indirizzo	Importo dei lavori di miglioramento/adeguamento sismico al netto di IVA	Periodo di esecuzione dei lavori	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     

 Nel caso di R.T.I.: 

 Operatore economico  mandatario:      ________________________________________

Nominativo del committente	Oggetto del lavoro con denominazione dell’ edifico e indirizzo	Importo dei lavori di miglioramento/adeguamento sismico al netto di IVA	Periodo di esecuzione dei lavori	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     

 Operatore economico  mandante:      ________________________________________

Nominativo del committente	Oggetto del lavoro con denominazione dell’ edifico e indirizzo	Importo dei lavori di miglioramento/adeguamento sismico al netto di IVA	Periodo di esecuzione dei lavori	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     
	
     

	     
	     
	     

[Nel caso di raggruppamenti di operatori economici]:
La somma dei requisiti del raggruppamento deve essere almeno pari a quella richiesta per l’operatore singolo. 

5)	di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

Luogo a  data      ………………………..

IL DICHIARANTE
     …………………………….

(timbro e firma)

La presente dichiarazione, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido del sottoscrittore, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P:R. n. 445/2000 deve essere compilata in ogni parte, e completando i dati mancanti richiesti, deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante dell’operatore economico. 

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.