Modello istanza di partecipazione

AVVISO RISERVATO AGLI OPERATORI ISCRITTI  AL MERCATO ELETTRONICO DI CONSIP MEPA PER LA SELEZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDMANETO DEL  SERVIZIO  DI PROGETTAZIONE, LA REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DI EVENTI FINALIZZATI ALLA PROMOZIONE DI UN PROGRAMMA DI EVENTI CULTURALI, SPORTIVI E TURISTICI NEI COMUNI DI FANANO - FIUMALBO - LAMA MOCOGNO - MONTECRETO - PAVULLO NEL FRIGNANO - PIEVEPELAGO - POLINAGO -  RIOLUNATO - SERRAMAZZONI - SESTOLA PER IL PERIODO GIUGNO 2017 - DICEMBRE 2017. 
Prot.n.________   del __________

All’ Unione dei Comuni del Frignano 
Vai Giardini , 15
41026 PAVULLO NEL FRIGNANO

Il/La sottoscritto/a        ……………………………………………………….
nat     ….a      …………………………………………. Il.     …………………………. residente in       ……………………………………………………………
Via      …………………………………………………………..…….  n.        …..…
Codice Fiscale       …………………………………………………………………….
in qualità di       ……………………………………………………………….
 dell’Impresa      ……………………………………………..…………………….   
con sede in       ………………………………………… …………………………………………. 
Via      ………………………………………………………………………... _n.      ………… 
 C.F. n°.      ……………………………P.IVA n°.      …………………………..
Tel. n°.      ……………..  Fax n°.      …………………
 PEC:        ……………………………………………….., 

chiede 
di partecipare alla selezione specificata in oggetto   in qualità di:

(l’operatore economico  deve barrare l’ipotesi che lo interessa)

 (in caso di operatore economico  singolo)
 imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) dell’art. 45, comma 1, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
  consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro; [lettera c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

(in caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici  o consorzi ordinari di operatori economici)
  Mandataria di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 .

oppure
  mandante di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 .

(in caso di operatore economico associato ai sensi dell’art. 92, comma 5, D.P.R. 207/2010 )
  impresa associata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. 207/2010
 
ed a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA 
1)	di non trovarsi in nessuna delle circostanze di cui all’articolo 80 del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016 e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalle gare e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione
[ Nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti]: Il requisito deve essere posseduto da tutti i concorrenti facenti parte del raggruppamento;

2)	che l'impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza) di      ……………..……………… al n°      …………………………………, data di iscrizione         ………………………….………….forma giuridica       ……………….per l’attività di      …………………………….………………………………………………………………………………...         
[ Nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti]: Il requisito deve essere posseduto da tutti i concorrenti facenti parte del raggruppamento;

3)	di essere iscritta al Mercato elettronico della P.A.  MePA di Consip al Bando Eventi2010 – Servizi per eventi e per la comunicazione;
[ Nel caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti]: Il requisito deve essere posseduto da tutti i concorrenti facenti parte del raggruppamento;
E’ escluso l’avvalimento per l’iscrizione al  Mercato elettronico della P.A.  MePA

4)	di essere a conoscenza che i requisiti generali e speciali, di cui alla presente dichiarazione, dovranno essere nuovamente dichiarati dall’interessato ed accertati dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento;

5)	di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

Luogo a  data      ………………………..

IL DICHIARANTE
     …………………………….

(timbro e firma)

La presente dichiarazione, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido del sottoscrittore, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P:R. n. 445/2000 deve essere compilata in ogni parte, e completando i dati mancanti richiesti, deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante dell’operatore economico. 

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.