MUR A.2 – Istanza di autorizzazione sismica
ID SIS      

Struttura tecnica competente in materia sismica
UNIONE DEI COMUNI DEL FRIGNANO

Al S.U.E./S.U.A.P. del Comune di                
Con riferimento alla richiesta o presentazione di  PdC / SCIA. /      
n.                           del                             prot.      
per lavori di:      
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE 
(art.11 L.R. n.19/2008 e s.m.i, DPR 380/2001, DM 30/04/2020, DGR 1814/2020)
(barrare la/le caselle corrispondenti alla tipologia di autorizzazione richiesta)
I lavori in oggetto rientrano tra quelli per cui è necessaria l’autorizzazione sismica in quanto trattasi di “Interventi Rilevanti” nei riguardi della pubblica incolumità di cui all’art. Art. 94 bis comma 1 lettera a) del DPR 380/2001, individuati dal Decreto M.I.T. 30/04/2020 e che rientrano fra gli interventi di RILEVANTI di cui alla categoria A dell'allegato 1 alla DGR n. 1814/2020:	
  A.1. Interventi di adeguamento o miglioramento, in zona 2 limitatamente a valori di accelerazione ag compresi tra 0,20g e 0,25g
  A.2. Nuove costruzioni in zona 2 che si discostino dalle usuali tipologie o particolarmente complesse
  A.3. Interventi di nuova costruzione, di adeguamento e di miglioramento relativi a edifici strategici e opere strutturali la cui funzionalità durante gli eventi sismici assume rilievo fondamentale per le finalità di protezione civile nonché relativi ai edifici e opere infrastrutturali che possono assumere rilevanza in relazione alle conseguenze di un loro eventuale collasso, collocati in zona 2
 A.4.1. Interventi in abitati dichiarati da consolidare
  A.4.2. Sopraelevazioni degli edifici
  A.4.3. Progetti presentati a seguito di accertamento di violazione delle norme antisismiche
  Altro …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	

 Se in variante sostanziale di precedente progetto esecutivo riguardante le strutture indicare i riferimenti: 
Pratica sismica n°       data       prot.     
autorizzata con determina/atto n.            del      	

Il/La sottoscritto/a COGNOME       NOME      
nato a       il       C.F      
RESIDENTE A       PROV.       
INDIRIZZO        n°      INT       CAP      
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)      
nella sua qualità di  proprietario/committente;   legale rappresentante/ amministratore/ altro       
della ditta/ente        C.F./P.IVA                    
con sede nel Comune di       Via        n.            
chiede l’autorizzazione ad eseguire i lavori di 
     
come da elaborati tecnici allegati alla presente costituenti il progetto esecutivo riguardante le strutture. Tali lavori si configurano, ai sensi delle Norme Tecniche per le Costruzioni vigenti, come:
  Nuova Costruzione                                                          Miglioramento
  Adeguamento                                                                  Riparazione o intervento locale
da realizzare in Comune di       località       Indirizzo       
n°      Int       CAP        (Foglio/i n°       , Mappale/i        )
coordinate geografiche: Latitudine            Longitudine        
accelerazione al sito ag         
(accelerazione al suolo rigido con superficie topografica orizzontale, come definita al paragrafo 3.2 delle NTC 2018, e riferita ad un sisma con un tempo di ritorno di 475 anni)
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Di seguito vengono indicati i soggetti interessati:
a) 	Progettista architettonico dell’intero intervento:
COGNOME       NOME      
residente nel comune di       C.A.P.      
Località       Indirizzo       n.     
telefono      /      fax      /      cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo       della provincia di       al n.     
codice fiscale      
b) 	Progettista strutturale dell’intero intervento:
COGNOME       NOME      
residente nel comune di       C.A.P.      
Località       Indirizzo       n.     
telefono      /      fax      /      cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo       della provincia di       al n.     
codice fiscale      
c) 	Direttore dei lavori strutturali dell’intero intervento:
COGNOME       NOME      
residente nel comune di       C.A.P.      
Località       Indirizzo       n.     
telefono      /      fax      /      cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo       della provincia di       al n.     
codice fiscale      
d) 	Collaudatore (art. 19 LR 19/2008):
COGNOME       NOME      
residente nel comune di       C.A.P.      
Località       Indirizzo       n.     
telefono      /      fax      /      cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo       della provincia di       al n.     
codice fiscale      
e) 	(ii)        
COGNOME       NOME      
residente nel comune di       C.A.P.      
Località       Indirizzo       n.     
telefono      /      fax      /      cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo       della provincia di       al n.     
codice fiscale      
(ii)         
COGNOME       NOME      
residente nel comune di       C.A.P.      
Località       Indirizzo       n.     
telefono      /      fax      /      cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritto all’Albo       della provincia di       al n.     
codice fiscale      
f) 	Costruttore:
COGNOME       NOME      
in qualità di (i)      
della ditta       
con sede nel comune di       C.A.P.       
Località       Indirizzo       n.     
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telefono      /      fax      /      cell.      /     
Posta elettronica certificata (PEC)       
iscritta a: C.C.I.A.A. di        al n°      
P. IVA n.      
ALTRO      

	Trattasi di lavori di cui all’art.15 della L.R. n. 19 del 2008 per il quale il sottoscritto, nella sua qualità di costruttore, chiede che la presentazione del progetto esecutivo riguardante le strutture produca gli effetti della denuncia dei lavori prevista dall’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001.
             _____________________
                                                                                                                                                  (firma del COSTRUTTORE)	

Si allega il progetto esecutivo riguardante le strutture, debitamente firmato dai tecnici indicati, di cui al seguente elenco:
ELABORATI PROGETTUALI ALLEGATI
(rif. paragrafo B.2.1. “Elenco degli elaborati costitutivi del progetto” di cui all’Allegato B alla D.G.R. n. 1373/2011)

	progetto architettonicodatate, timbrate e firmate in originale dal Progettista architettonico e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione di calcolo strutturale, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali,
 comprensiva, in apertura, della “Illustrazione sintetica degli elementi essenziali del progetto strutturale”, di cui al paragrafo B.2.2. dell’Allegato B alla DGR 1373 del 2011.  -  n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazione sui materiali, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	elaborati grafici esecutivi e particolari costruttivi, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	piano di manutenzione della parte strutturale dell’opera, datate, timbrate e 
             firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	relazioni specialistiche sui risultati sperimentali, datate, timbrate e firmate in originale dal Tecnico Abilitato e vistate dal Progettista Strutturale e dal Direttore dei Lavori Strutturali.
 relazione geologica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione geologica del sito. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione geotecnica sulle indagini, caratterizzazione e modellazione del volume significativo di terreno. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
 relazione sulla modellazione sismica concernente la “pericolosità sismica di base” del sito di costruzione. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	     
ed inoltre, per le costruzioni esistenti
	elaborati grafici del rilievo geometrico - strutturale, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	valutazione della sicurezza, datate, timbrate e firmate in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
	documentazione fotografica, datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali. - n.       elaborati / fascicoli / tavole.
ALTRI ALLEGATI
	MUR A.3-D.3 Asseverazione di conformità e congruità 
	MUR A.4-D.4 Nomina e dichiarazione del collaudatore 
	Procura Speciale
	Attestazione di pagamento dell’imposta di bollo / Dichiarazione di esenzione 
	Ricevuta del versamento per un TOTALE di Euro       per rimborso forfettario di cui alla D.G.R. n. 1934/2018, come dettagliato nel seguente prospetto:
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Autorizzazioni (art. 11)	TOTALE	
Tipo di intervento	Importo in euro	N. di unità strutturali	Importo in euro	
Edifici ad uso residenziale e uffici, ambienti suscettibili di affollamento, strutture ricettive (tabella A)
  Nuova costruzione - Volume (V): m3 …………………………. 
  Interventi di adeguamento con ampliamento/sopraelevazione
Volume (V): m3 ….............................................................	 € 360 (V ≤ 500 m3)
 € 480 (500 m3 < V ≤ 1.500 m3)
 € 600 (1.500 m3 < V ≤ 3.000 m3)
 € 800 (3.000 m3 < V ≤ 5.000 m3)
 € 1.000 (V > 5.000 m3)	     	     	
Edifici ad uso commerciale, industriale e artigianale, edifici a prevalente uso agricolo e zootecnico (tabella B)
  Nuova costruzione - Volume (V): m3 …...................................
  Interventi di adeguamento con ampliamento/sopraelevazione
Volume (V): m3 ….........................................................	 € 360 (V ≤ 500 m3)
 € 480 (500 m3 < V ≤ 3.000 m3)
 € 600 (3.000 m3 < V ≤ 6.000 m3)
 € 800 (6.000 m3 < V ≤ 10.000 m3)
 € 1.000 (V > 10.000 m3)	     	     	
  Altri interventi di adeguamento;
  Interventi di miglioramento;	€ 400 	     	     	
  Riparazione o intervento locale 	€ 360 	     	     	
  Intervento locale riguardante esclusivamente:
      - Collegamenti elementi strutturali prefabbricati;
      - Ancoraggi tamponature prefabbricate;
      - Inserimento catene;	€ 0	     	     	
Opere e costruzioni ordinarie NON valutabili a volume: muri di sostegno h ≤ 5 metri, torri e tralicci h ≤ 20 metri, ponti mono campata di luce h ≤ 10 metri	 nuova costruzione 
 adeguamento
 miglioramento	
€ 480 	     	     	
	 intervento locale	€ 360	     	     	
ALTRE Opere e costruzioni NON valutabili a volume, NON ricomprese nel riquadro precedente	 nuova costruzione
 adeguamento
 miglioramento	
€ 960 
	     	     	
	 intervento locale	€ 720	     	     	
  Varianti sostanziali a progetti autorizzati	0,5 x rimborso originario (…...............)	     	     	
  Proroga validità titolo abilitativo sismico	€ 100	     	     	
  Violazioni (LR 19/08 art. 11 c.2 lett.B)
(selezionare il tipo di intervento da sanare nelle righe superiori)	2 x rimborso corrispondente al tipo di intervento da sanare (….............)	     	     	
  Interventi inseriti nei piani per la ricostruzione in seguito ad eventi sismici	€ 0 	     	     	
TOTALE	€      			
Il versamento del rimborso dei suddetti importi è stato effettuato secondo le seguenti modalità:
 Versamento sul c/c postale n. 1016828897 intestato a Unione Comuni del Frignano
 Bonifico postale sul c/c IBAN  IT 67 S 07601 12900 001016828897 intestato a Unione Comuni del Frignano
 Bonifico bancario sul c/c IBAN  IT 04 A 05034 66920 0000000 58950 Banco  B.P.M. Filiale di Pavullo n/F intestato a Unione Comuni del Frignano 
NB: in tutte le modalità, deve essere obbligatoriamente specificato il Comune in cui viene realizzato l’intervento.
	
IL RICHIEDENTE
	     __________________________
(firma)

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Eventuale DELEGA:
il sottoscritto        nella sua qualità di proprietario/committente/legale rappresentante delega il Sig.       
residente nel Comune di                                                                             C.A.P.     
Località                                                          Indirizzo                                                                   n.     
Posta elettronica certificata (PEC)       
a rappresentarlo nei rapporti con la Struttura tecnica competente a valutare il progetto dei lavori oggetto della presente richiesta, e lo delega a ricevere ogni comunicazione relativa al procedimento volto al rilascio dell’autorizzazione sismica.

     _____________________
(firma del DELEGANTE)	

     ________________________
(firma per accettazione del DELEGATO)	

_________________________
(i)     Indicare il titolo abilitativo edilizio e la denominazione dell’intervento riportata nello stesso.
(ii)    Riservato ad altre figure tecniche collegate agli aspetti progettuali o di direzione dei lavori (specificare il ruolo).
(iii)   Titolare, legale rappresentante, amministratore delegato, ecc.

NB: 	Il presente modulo potrà essere presentato su più fogli A4 ciascuno dei quali siglato in calce.

Spazio destinato all’informativa per il trattamento dati ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003